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特別養護老人ホーム 入居申込書類

ご入居をご希望の方は、下記書類を施設まで直接お持ちください。
  • 入居申込書 2種
  「入居申込書①②」
  「自治体指定様式の申込書」
  • 認定調査票(写)
  • 介護保険被保険者証(写)
  • サービス利用票および別表(直近3ヶ月)(写)
  現在、病院・介護保険施設などに入所中の方は入所前のもの

ご入居までの流れについては、各施設のページをご確認ください
ご不明な点等ありましたら、お気軽にご相談ください

いきいきタウンとだ

入居申込書①②(PDF)

(2024-06-28・138KB)

入居申込書①②(ワード)

(2024-06-28・17KB)

指定入居申込書(PDF)

(2024-06-28・153KB)

指定入居申込書(ワード)

(2024-06-28・60KB)

いきいきタウン蕨

入居申込書①②(PDF)

(2024-06-28・138KB)

入居申込書①②(ワード)

(2024-06-28・17KB)

指定申込書(PDF)

(2024-06-28・170KB)

指定申込書(ワード)

(2024-06-28・60KB)

いきいきタウンのだ

入居申込書①②(PDF)

(2024-06-28・138KB)

入居申込書①②(ワード)

(2024-06-28・17KB)

指定申込書(PDF)

(2024-06-28・142KB)

指定申込書(エクセル)

(2024-06-28・19KB)

在宅サービス利用申込書

在宅サービスの利用をご検討中の方は担当のケアマネさんとご相談の上、利用申込をお願いいたします。

埼玉県戸田市・蕨市

利用申込書(PDF)

(2024-07-02・298KB)

利用申込書(エクセル)

(2024-07-02・51KB)

千葉県野田市

利用申込書(PDF)

(2024-07-02・126KB)

利用申込書(エクセル)

(2024-07-02・52KB)




ショートステイ利用予約票

ご利用の際はケアマネさんを通して予約表の提出をお願いします。
初回のご利用の際は、利用申込書のご提出が必要です。

いきいきタウンとだ

(2024-06-28 ・ 91KB)

いきいきタウン蕨

(2024-06-28 ・ 91KB)

いきいきタウンのだ

(2024-06-28 ・ 91KB)

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